事故受付(保険金請求)

保険金ご請求の流れ

保険金のご請求がオンラインで可能です。
すべての項目について、わかる範囲でご入力ください。必須の項目は必ずご入力ください。
お支払いの詳細は追って代理店ファーストプレイスより、ご連絡いたします。

ご入力者について

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休職者(被保険者)について

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今回のご傷病について

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医療機関について

もし、医療機関が複数ある場合は「その他」欄に追加ご入力ください。

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ご休職の状況について

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